Gianni e la visita medica del nonno

“Nonno sei pronto?” – gridò Gianni scendendo la ferrea scala a chiocciola che collegava i due piani della casa dei suoi nonni paterni – “La visita oculistica è alle 10 in punto! Dobbiamo partire ora per arrivare in ospedale in tempo!”. Il padre di Gianni era riuscito, dopo lunghissimi tempi di attesa, a prenotare una visita oculistica da un luminare che lavora presso l’Ospedale di Pavia. Gianni si ricordò di quel momento: fino ad allora, aveva sentito solo dai telegiornali delle lungaggini delle strutture ospedaliere pubbliche e credeva fossero mere esagerazioni. Invece no: infatti, data l’esperienza vissuta da suo padre, Gianni s’informò e scoprì che l’Osservatorio sui tempi di attesa e sui costi delle prestazioni sanitarie nei Sistemi Sanitari Regionali ha calcolato che, mediamente, occorre aspettare circa 65 giorni per una visita specialistica nella sanità pubblica, contro i 7 giorni nel settore privato, tempi di attesa addirittura aumentati tra i 20 ed i 27 giorni in tre anni. “Meno male, finalmente!” – esclamò all’epoca suo padre – “Il nonno inizia a non vederci tanto bene e forse dovrà essere prossimamente operato di cataratta. Chissà che tempi biblici per prenotare un intervento chirurgico, seppur di routine!”.

“Non fate tardi perché potrebbero pensare che vi siate dimenticati della visita e, non avendola disdetta, vi accreditino pure una bella multa!”, si raccomandò la nonna. Infatti, in base ad una normativa regionale pressoché condivisa in tutta Italia, data la differenziata competenza per Regione in ambito sanitario ai sensi del quarto comma dell’articolo 117 della Costituzione Repubblicana, quando non è possibile presentarsi ad una visita, è obbligatorio disdire la prenotazione e chi non lo fa riceve una sanzione pari al massimo al costo del ticket della prestazione maggiorata delle spese di notifica, anche in presenza di eventuali esenzioni. La disdetta va fatta almeno due o tre giorni lavorativi pieni prima della prenotazione, variabili a seconda della Regione di riferimento, escludendo il giorno dell'appuntamento, ricordandosi di conservare la notifica di avvenuta disdetta. In caso di mancato annullamento nei tempi indicati o scadenza dei termini, il cittadino riceve una lettera di notifica della sanzione in cui sono indicati il codice della prenotazione con la data dell’appuntamento mancato, l’entità della sanzione, le modalità di pagamento e le indicazioni per presentare eventuali giustificativi. La sanzione viene comminata anche se il cittadino è esente per reddito, età e/o patologia. Nonostante ciò, il cittadino ha 30 giorni per giustificare la mancata disdetta o l’impedimento a usufruire della prestazione per tentare di evitare il pagamento della multa e può chiedere l’annullamento della sanzione se ha ricevuto il verbale. Alcuni degli impedimenti validi come giustificativi per evitare l'applicazione della sanzione, i quali devono, però, essere documentati allegando certificazione e/o attestato, sono il ricovero in una struttura sanitaria od altri motivi di salute che possono riguardare l’interessato o i familiari fino al secondo grado di parentela, il coniuge e i conviventi appartenenti allo stesso nucleo familiare, la nascita di figlio/a, se l’evento avviene entro due o tre giorni lavorativi antecedenti alla data della prestazione, il lutto per decesso di un familiare fino al secondo grado di parentela, coniuge e conviventi se appartenenti allo stesso nucleo familiare e se l’evento avviene entro due o tre giorni lavorativi antecedenti alla data della prestazione, l’incidente stradale, se l’evento è avvenuto entro un determinato termine precedente l’appuntamento, lo sciopero e/o il ritardo treni, le calamità naturali, i furti, le rapine e gli scippi e le altre prestazioni correlate.

“Va bene, noi pariamo”, disse Gianni salutando la famiglia e aiutando il nonno a salire sulla sua Fiat 500. Arrivarono a Pavia dopo interminabili minuti di code, parcheggiarono (a fatica) e si diressero in ospedale, dove si trovarono di fronte ad un gran viavai di pazienti, infermieri e volontari della Croce rossa. Entrambi rimasero un po’ spaesati dalla situazione e dovettero chiedere informazioni alla caposala che, seduta dietro un ampio bancone bianco, sembrava molto indaffarata. “Buongiorno Signora” – esordì gentilmente il nonno con quel suo fare garbato da uomo d’altri tempi – “Mio figlio ha prenotato per me una visita oculistica da un vostro specialista. Dovrebbe essere alle 10: siamo puntuali no?!” – disse rivolgendosi a Gianni, il quale subito annuì sorridendo – “Volevo chiederle dove fosse il suo studio”. “Secondo piano, in fondo al corridoio, porta rossa a sinistra”, rispose freddamente la signora dando precise indicazioni senza mai staccare gli occhi dal computer. “Grazie mille”, risposero entrambi seccati. “Questi giovani: non sanno più cosa sia l’educazione! Ai miei tempi non ci si poteva comportare così: c’era rispetto ed attenzione, specie per i più anziani! Aaah, si stava meglio quando si stava peggio, mannaggia!”, gli sussurrò il nonno che, a pensarci bene, non aveva neanche tutti i tordi…

Le scale erano troppe e, quindi, i due decisero di raggiungere il secondo piano della grande struttura con l’ascensore. Una volta aperte le porte metalliche, percorsero il corridoio ed arrivarono di fronte alla fatidica porta rossa, sulla quale era appiccicata con dello scotch una bustina di plastica trasparente contente un foglio di carta A4 su cui era stato scritto a computer nome e cognome del professionista e specializzazione. “Eccoci, siamo arrivati nonno. Sediamoci un po’ qui nell’attesa”, disse Gianni invitando suo nonno ad accomodarsi su una delle seggioline di plastica blu disposte perfettamente in fila lungo il muro tinteggiato di bianco. Nel frattempo, il nonno di Gianni si mise a raccontare dei tempi passati, di quando gli ospedali erano considerati semplicemente dei servizi pubblici i cui compiti principali erano quelli di curare i pazienti e disporre determinati reparti, lasciando che lo Stato provvedesse al pagamento delle spese che ne conseguivano. “Lo sai che un giorno, per ridurre i costi degli ospedali, si è pensato di trasformarli in aziende, simili a quelle private che producono beni di qualsiasi altro genere?! Come ad una qualunque azienda, agli amministratori è stato assegnato un budget predefinito per far fronte alle proprie esigenze, come per una normale azienda gli incassi vengono calcolati in base al tipo ed alla quantità di “beni venduti” e sono stati introdotti sistemi di controllo dell'appropriatezza dei processi produttivi. Come nelle normali aziende sono stati inoltre predisposti dei meccanismi di premio per chi contribuisce al raggiungimento degli obiettivi, e delle penalizzazioni che possono colpire soprattutto i dirigenti responsabili della realizzazione dei progetti prestabiliti” - gli spiegò a malincuore – “Il Mondo sta andando a rotoli mio caro!”. Effettivamente, Gianni aveva già sentito parlare del fenomeno della monetizzazione delle prestazioni per cui, per assimilare un ospedale ad una normale azienda commerciale, è necessario poter misurare quanto produce ed a quali costi, così da pagare la stessa per quello che viene prodotto. Infatti, al termine di ogni ricovero, i medici del reparto devono compilare una scheda di dimissione ospedaliera (SDO), in cui ogni patologia di cui era affetto il paziente ed ogni procedura diagnostico-terapeutica vengono codificati con dei codici numerici, in base alla cui combinazione degli appositi programmi informatici calcolano il DRG, ossia il tipo di prestazioni fornite. Il sistema dei Diagnosis Related Groups o dei Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi (DRG o ROD) deriva dalla ricerca sulla funzione di produzione delle strutture ospedaliere iniziata nel 1967 dal gruppo dell’Università di Yale, situata negli Stati Uniti d’America (USA), coordinato da Robert Fetter e John D. Thompson ed introdotto in Italia con D.lgs. 502/1992 e successive modificazioni. Tale ricerca ha tentato di capire se fosse possibile ipotizzare una funzione di produzione capace di determinare o misurare il risultato dell’attività di cura all’interno di una struttura ospedaliera, in base a determinate caratteristiche cliniche ed assistenziali dei pazienti. Tali elementi conoscitivi avrebbero permesso di sviluppare e affinare programmi di verifica sull’utilizzo delle risorse (utilization review) e di gestione della qualità dell’assistenza (quality assurance) a supporto delle attività di analisi e valutazione della performance operativa degli ospedali. L’idea era quella di identificare il prodotto dell’ospedale in termini di classi o categorie di pazienti omogenei quanto a caratteristiche cliniche ed assistenziali, anche rispetto al profilo di trattamento atteso, così da riconoscere il ruolo fondamentale che la tipologia di casi trattati da una struttura ha sul consumo di risorse e sui costi. Il modello propone un’organizzazione dell’ospedale “a matrice”, con due funzioni di produzione separate di conversione dei fattori produttivi in prodotto intermedi quali pasti, analisi di laboratorio, diagnostica per immagini, medicazioni, interventi chirurgici, e di utilizzo dell’insieme di beni e servizi ritenuti appropriati dai professionisti per la diagnosi ed il trattamento di specifiche tipologie di pazienti. I DRG consentono di distinguere gli individui appartenenti a classi differenti senza avere la possibilità di ordinarli in modo naturale, essendo un modello clinico di tipo categorico che permette la individuazione di categorie o tipologie di pazienti simili per intensità di consumo di risorse e clinicamente significative. Ogni DRG ha un valore economico prefissato che viene corrisposto dalle Regioni alle aziende ospedaliere, sistema col quale vengono premiate soltanto le aziende che producono molto, ossia quelle che hanno molte prestazioni, a basso prezzo, in tale modo che, per ogni DRG, l'azienda possa avere il maggior guadagno possibile. Ovviamente, in ambito sanitario, la quantità di prestazioni ed il contenimento dei costi si scontrano con l'esigenza di mantenere una buona qualità delle prestazioni perché il sistema dei DRG potrebbe indurre gli ospedali a scegliere l'opzione terapeutica più vantaggiosa economicamente per l'ospedale piuttosto che quella più adeguata per la salute del paziente. Questo è effettivamente un problema che si palesa nella quotidianità, date le notevolissime spese che le aziende ospedaliere devono fronteggiare: dal pagamento degli stipendi dei dipendenti, all'acquisto e manutenzione delle attrezzature, dalle spese per gli immobili, alle forniture di farmaci. In ogni caso, il valore dei DRG non può essere stabilito dalle singole aziende ospedaliere e può avere delle variazioni enormi da una Regione all'altra: “Ipotizzando che tu debba fare l’intervento per la cataratta, lo sai che in Calabria il DRG per tale operazione ha un valore all'incirca doppio di quello della Regione Lombardia?! Assurdo vero?!”, gli disse Gianni a suo nonno con un pizzico di ironia.

Ma ad oggi, quali sono le differenze tra una normale azienda e l’azienda pubblica ospedaliera? Innanzitutto, dai suoi studi di diritto privato, Gianni aveva imparato che l’azienda privata è, ai sensi dell’articolo 2555 del Codice civile, «il complesso dei beni organizzati dall'imprenditore per l'esercizio dell'impresa», deducendone che, mentre una normale azienda può decidere quali e quanti prodotti realizzare, le aziende ospedaliere spesso sono invece costrette a mantenere in funzione anche servizi antieconomici, e non possono potenziare le attività più remunerative: infatti, gli ospedali pubblici devono spesso mantenere in funzione i servizi di pronto soccorso o le lungodegenze di medicina, che costano molto e sono poco rimborsate, ed ai reparti vengono imposti dei tempi minimi per le prestazioni specialistiche ambulatoriali che costringono ad impiegare grandi risorse di personale per prestazioni a bassissimo rendimento. Si tratta però di provvedimenti finalizzati alla tutela della salute pubblica, il cui scopo principale non è, giustamente, il profitto. Diversamente da qualunque azienda privata, la sanità pubblica non può scegliere i propri acquirenti, né quali articoli produrre e commercializzare, venendo altresì imposti dei tempi massimi per l'erogazione delle prestazioni ambulatoriali, senza fornire le risorse umane ed economiche necessarie. In aggiunta, mentre per le aziende commerciali la produzione viene modulata in base alla richiesta dei beni sui mercati, nelle aziende ospedaliere le prestazioni non possono aumentare oltre dei tetti massimi imposti sui rimborsi agli ospedali. Infine, mentre nelle aziende viene premiato chi produce meglio al minor prezzo, nel campo della sanità spesso non sono chiari i criteri con cui viene attribuita ad una struttura piuttosto che ad un'altra una parte del mercato.

Venne il momento della visita. “Prego, entrate” – disse il medico invitandoli ad entrare nel proprio studio – “Procediamo subito alla visita”. Dopo svariate osservazioni e domande, il luminare gli diagnosticò la necessità di quell’operazione alla cataratta che già avevano tutti messo in conto da tempo. “Avete fatto bene a venire da me in questa struttura: non è facile oggi trovare medici sufficientemente aggiornati ed ospedali adeguatamente attrezzati sia per le visite, sia per le operazioni, da quelle più “banali” a quelle più rischiose”, gli disse fieramente il professore che, perdendosi in chiacchiere, gli spiegò che, nonostante i costi sostenuti dalle Regioni per finanziare le aziende ospedaliere debbano teoricamente essere rimborsati dallo Stato, pare che vi siano gravi deficit nella loro erogazione, circostanza che costringe le stesse Regioni a limitare i finanziamenti alle aziende ospedaliere e, dato che queste ultime non possono né sospendere il proprio funzionamento, né smettere di pagare gli stipendi ai propri dipendenti, né modificare i prezzi dei propri prodotti, né aumentare la produzione, per evitare la liquidazione giudiziale (ex fallimento, per la modifica attuata dal Codice della crisi 2022), possono soltanto ridurre le spese. Essendo difficile ridurle per servizi legati alla fornitura di energia elettrica, gas ed acqua o per l’uso degli immobili, è purtroppo comune risparmiare sull'acquisto di farmaci e materiali di consumo, sulle attrezzature e sull'aggiornamento dei propri dipendenti, soprattutto in ragione del fatto che le procedure necessarie all'acquisto di beni ed attrezzature sono terribilmente lunghe e complicate.

“Grazie mille per tutto, quanto le dobbiamo?”, esordì ingenuamente il nonno tirando fuori il portafoglio. “No nonno, aspetta!” – gli disse Gianni fermandolo – “Per tutte le prestazioni ambulatoriali, tra cui rientrano anche le visite come la tua, è necessario pagare il ticket fissato dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN) prima della prestazione. Inoltre, noi abbiamo fatto una prenotazione telefonica con la quale è possibile stampare il promemoria della prenotazione accedendo al proprio fascicolo sanitario e su cui sono presenti il codice di pagamento ed il Quick Response Code (QR Code) necessari per pagare, così che, con i pagamenti on line, la spesa per una prestazione sanitaria è inserita in modo automatico nella dichiarazione dei redditi”, gli spiegò Gianni facendogli vedere come suo padre aveva pagato già tutto attraverso il sistema di pagamento PagoPA, scegliendo, come mezzo di pagamento, la propria carta di credito. “Ah, capito: questa maledetta tecnologia d’oggi!” - esclamò il nonno alzandosi dalla piccola seggiola dello studio e dirigendosi alla porta – “Prenoteremo l’operazione al più presto, Dottore. Grazie ancora. Arrivederci, buona giornata e buon lavoro!”.

Gianni e suo nonno, dopo aver fatto un piccolo aperitivo con tramezzini al prosciutto cotto e Coca Cola, tornarono a casa, felici come sempre ma consapevoli di dover prenotare l’operazione il prima possibile, pur sapendo degli infiniti tempi d’attesa che li avrebbero aspettati. “Strano però che, di fronte a tempi d’attesa biblici i costi dei ticket nella sanità pubblica siano quasi allineati a quelli delle visite nella sanità privata” – pensò tra sé e sé Gianni, pur sapendo che la sanità privata, però, fa riferimento all’offerta pubblica per calibrare la propria, così da rendersi competitiva puntando sul rapporto qualità-prezzo ed accorciando notevolmente, con prezzi di poco superiori al ticket, i tempi di attesa. “Speriamo di cavarcela presto: non ne posso già più di vedere medici ed ospedali!” – confessò il nonno un po’ schifato e svogliato – “Una mela al giorno leva il medico di torno solo se hai una buona mira!”, ironizzò facendo molto ridere suo nipote.

Federica Repetto